Hormon tedavisi, kanser ve gerçekler

Menopozda hormon replasmanı son çeyrek yüzyıla damgasını vuran güncel ve önemli bir tedavi yaklaşımıdır. Menopoz sonrası kadının vücudunda üretimi azalan hormonların dışarıdan verilen ilaçlar ile yerine konması ve bu sayede menopoz sonrasında görülen ateş ter basmaları ve vajinal kuruluk gibi kısa vadeli veya kemik erimesi ve koroner damar hastalığı gibi uzun vadeli sorunların tedavisi veya önlenmesinde önemli yer tutmaktadır.

Tedavide hormonların kullanılıyor olması ve hormonlar ile çeşitli kanserler arasında ilişki olabileceği düşüncesi en baştan beri gerek hekimlerin gerekse hastaların aklını kurcalayan bir soru işareti olmuştur. Hormon-kanser veya hormon-kalp hastalığı ilişkilerini kanıtlamak amacıyla tüm dünyada pek çok bilimsel araştırma yapılmış ve yapılmaktadır. Özellikle kadınlık hormonuna bağımlı olabildiği bilinen rahim ve meme kanserleri bu araştırmaların odağını oluşturmaktadır. Randomize olmayan çalışmalarda meme kanseri görülme sıklığının menopoz sonrasında hormon alan kadınlarda bir miktar artış gösterdiği ise eskiden beri bilinen bir gerçektir. Ancak yapılan çalışmaların neredeyse tamamında meme kanseri sıklığında hormon alımına bağlı bir artış görülmesine rağmen meme kanserinden ölümlerde hormon alan ve almayan kadınlar arasında fark saptanmamıştır. Bu da hormon alan kadınlarda meme kanserinin daha erken tanınmasına ve hormona bağımlı meme kanserlerinin diğerlerinden daha iyi huylu olmasına bağlanmıştır.

Menopoz öncesinde kadınlarda koroner damar hastalıkları görülme sıklığının erkeklerin sekizde biri olması ve bu sıklığın menopoz sonrasında erkeklerinkine eşit hale gelmesi estrojen hormonu ve koroner damar hastalıkları arasında yakın bir ilişkinin var olabileceğine işaret etmektedir. Nitekim tarihsel kontroller kullanılarak yapılan çalışmalarda hormon alan kadınlarda korner damar hastalıklarının görülme sıkılığında %50 ye varan azalmalar olduğu iddia edilmiş ve menopoz sonrasında hiçbir yakınması olmayan kadınlarda dahi hormon replasman tedavisi geleceğe yönelik korunma amacı ile önerilmiştir. Hayvanlar üzerinde yapılan deneylerde de estrojenin korner damarlar üzerine doğrudan etki göstererek koruma sağladığı ve bunun kan yağlarında olan olumlu değişiklikler ile beraber olduğunda koruyucu etkinin arttığı söylenmiştir.

Literatürdeki tüm çalışmaların geriye dönük olması ve bununda aldatıcı sonuçlar verebileceği bilindiğinden rasgele seçilmiş denekler üzerinde yapılan çift kör bir çalışma planlanmış ve Womens Health Initiative adı verilen çalışma yaklaşık 16 000 denek üzerinde başlatılmıştır. WHI çalışmasının sonuçları 2005 yılında beklenmesine rağmen 17 Temmuz da çalışmanın sona erdirildiği bildirilmiş ve ara sonuçlar Amerikan Tıp Cemiyetinin resmi yayın organı olan JAMA dergisinde yayınlanmıştır. Çalışmacılar hormon alan koldaki deneklerde meme kanseri ve korner damar hastalıklarına yakalanan denek sayısının çalışmanın planlanması sırasında önceden belirlenen istatistiki anlamlılık sınırlarını aştığı gerekçesi ile çalışmanın devamını etik olarak yanlış bulduklarını belirterek çalışmayı planlanan zamandan önce durdurmuşlardır. Medya da da geniş yer bulan bu durum hormon replasman tedavisi alan kadınları panik ortamına sevk etmiş, hatta konu ile ilgilenen ve hastalarına hormon tedavisi öneren hekimlerde de endişe ve kuşku uyanmasına neden olmuştur.

Peki bütün bunlar ne anlama gelmektedir ve hastalara söylenmesi gereken nedir? Gündeme aniden oturan bu çalışmanın en önemli özelliği daha önceki gözleme dayalı araştırmaların aksine konu ile ilgili ilk deneysel çalışma olmasıdır. 16.000'den fazla hasta 2 gruba ayrılmış bunlardan bir kısmına östrojen ve progesteron isimli kadınlık hormonları içeren tabletler verilirken diğer grup hastaya plasebo olarak adlandırılan ve aktif madde içermeyen sahte ilaçlar verilmiştir. Hastalar önceden saptanan kriterler açısından belirli aralıklarla incelenmiş ve tedavilerden elde edilen sonuçların analizi yapılmıştır. Başlangıçta 8.5 yıl sürmesi planlanan çalışma 5.2 yıl sonunda meme kanseri görülme sıklığında saptanan ve güvenli sınırın üzerinde bulunan artış nedeniyle durdurulmuştur.

Bu bilginin medyada yer alması ve sonuçların yanlış yorumlanması hormon replasman tedavisi alan hastalarda doğal olarak endişe yaratmıştır. Yazılı ve görsel basında yer alan sonuçları gören kadınlar meme kanseri olacakları kuşkusuyla panik yaşamaya başlamışlardır.

Bilimsel açıdan son derece önemli olan bu çalışmayı doğru anlamak ve sonuçları çarptırmadan yorumlamak yaşanan kaosun giderilmesi açısından elzemdir.

Adı geçen araştırmayı değerlendirebilmek için öncelikle amacını doğru anlamak gerekir. Amerika Birleşik Devletlerinde 40 ayrı merkezde ortaklaşa yürütülen bir grup araştırmanın bir bölümünü oluşturan bu çalışmanın amacı herhangi bir yakınması olmayan ve rahimleri alınmamış menopozdaki kadınlarda hormon replasman tedavisinin korner kalp hastalıklarına karşı koruyucu olup olmadığını araştırmaktır. Çalışmada tedavi alan kadınlara östrojen ve progesteron içeren tek bir tip ilaç verilmiştir. Hastalardaki koroner kalp hastalıkları, damar hastalıkları, meme ve kalın barsak kanseri görülme sıklıkları, kalça kırığı oranları ve tüm nedenlere bağlı ölüm sıklıkları değerlendirilerek sonuçlar aktif tedavi almayan gruptaki hastalarla karşılaştırılmıştır. Takipler sırasında meme kanseri görülme sıklığı beklenilenden fazla bulunduğu için araştırma öngörülenden yaklaşık 3 yıl önce sonlandırılmıştır. Öte yandan araştırmanın diğer ayağı olan rahimleri alınmış hastalarda tek başına östrojen verilmesinin yararlarını inceleyen çalışma durdurulmamıştır. Çalışmanın bu kolu halen devam etmektedir.

WHI çalışmasının yorumları aşağıdaki gibi yapılabilir:

Hormon replasman tedavisi alan kadınlarda korner kalp hastalıklarının görülme sıklığında %29'luk bir artış saptanmıştır. Sonuçlar istatistiksel olarak yapılandırıldığında herhangi bir tedavi almayan 10.000 kadından 30'unda korner kalp hastalığına rastlanırken hormon replasman tedavisi alan 10.000 kadının 37'sinde bu tür bir hastalık ortaya çıkmaktadır. Tedavi alan ve almayan kadınlar arasındaki fark 10.000 kadında sadece 7 dir. Başka bir deyişle tedavi alındığında 10.000 kadında sadece 7 tane fazla kalp hastasına rastlanacaktır.

Hormon replasman tedavisi alan kadınlarda inme (stroke) sıklığında %41'lik bir artış saptanmıştır. Tedavi alan 10.000 kadının sadece 29'unda inme olayı yaşanırken, tedavi almayan kadınlardaki inme görülme sıklığı 10.000'de 20'dir.

· Hormon replasman tedavisi alan kadınlarda damarlarda pıhtılaşmaya 2 kat daha fazla rastlanmaktadır. Derin ven trombozu görülme sıklığı tedavi alan ve almayan hastalarda sırasıyla 10.000'de 34 ve 16'dır.

Hormon replasman tedavisi alan kadınlarda meme kanserine %26 daha fazla rastlanmaktadır. Kamuoyunda en fazla gündem işgal eden konu budur. Yapılan çalışmada hormon replasman tedavisi alan 10.000 kadının 38'inde meme kanserine rastlanırken, tedavi almayan kadınlarda bu sayı 30'dur.

Hormon replasman tedavisi alan kadınlarda kalın barsak kanserine %37 daha az rastlanmaktadır. Kalın barsak kanseri için oranlar 10.000'de 10ve 16'dır.

Hormon replasman tedavisi alanlarda kalça kırıklarına üçte bir oranında daha az rastlanmaktadır. Oranlar 10.000'de 10 ve 15'dir.

Genel ölüm oranları ve nedenleri açısından bakıldığında tedavi alan ve almayan grup arasında anlamlı fark yoktur.

Yukarıdaki bilgilerin medyaya yansıması, hasta hormon replasman tedavisi aldığında %29 kalp hastalığına yakalanacak, % 26 meme kanseri olacak ya da %41 inme geçirecekmiş şeklinde olmuştur. Bu tamamen yanlış bir yorumlamadır. Üstelik araştırmada incelenen parametreler birden fazla faktöre bağlı sonuçlar olup sadece hormon replasman tedavisine bağlanamaz.

Bilimde tek bir araştırma ile genellemeye varmak doğru ve kabul edilebilir bir yaklaşım değildir. Her araştırmanın eksik yanları vardır. Pek çok araştırmadan elde edilen veriler değerlendirilerek genel bir sonuca varılabilir. Elde edilen sonuçların bilimsel geçerlilik kazanabilmesi ve kabul görmesi için başka çalışmalarda da benzer sonuçlar elde edilmesi ve verilerin desteklenmesi gerekir. Bir anda gündemi meşgul eden bu çalışmanın da eksik yanları vardır. Araştırmada sadece ağızdan alınan estrojen ve progesteron içeren tek bir ilacın kullanılmış olması en önemli kısıtlayıcı faktördür. Hormon replasman tedavileri değişik şekillerde verilebilmektedir. Özellikle bant şeklinde kullanılan tedaviler vücuttaki normal fizyolojiyi taklit ettiklerinden olumsuz etki gösterme olasılıklarının düşük olması beklenebilir. Araştırmayı yapan yazarların kendileri de başka şekilde verilen tedaviler ile farklı sonuçlar alınabileceğini belirtmektedirler. Öte yandan araştırmanın bir diğer ayağı olan rahimleri alınmış olan kadınlarda sadece östrojen verilmesi durumunda ise artmış bir risk olup olmadığı henüz belli değildir.

Daha önce de belirttiğimiz üzere menopoz sonrası kadınlarda korner kalp hastalıklarının yaşıtları erkekler ile benzer sıklıkta görülmesi menopozda replasman tedavisinin kalp hastalıklarına karşı koruyucu olabileceği fikrinin doğmasına neden olmuştur. Ancak geçen zaman içerisinde yapılan çalışmalar son zamanlarda sonuç vermiş ve hormon replasman tedavisinin aslında kalp damar hastalıklarına karşı koruyucu bir rolünün olmadığı gözleme dayalı çalışmalar ile dokümanter edilmiştir.

Bu son çalışmanın amacı ve elde edilen veriler topluca değerlendirildiğinde "herhangi bir şikayeti olmayan ve rahim ameliyatı geçirmemiş kadınlarda, sadece kalp hastalıklarına karşı koruma sağlamak amacıyla hormon replasman tedavisi vermenin getirdiği sağlık risklerinin sağladığı yarardan daha fazla olduğu" ve sadece bu amaçla hormon replasman tedavisi verilmemesi gerektiği sonucu çıkmaktadır.

Öte yandan ateş basması, terleme, mizaç değişikliği gibi yakınmaları olan semptomatik hastalarda hormon replasman tedavisinin kısa dönemdeki yararlı etkileri göz ardı edilemez.

Her kadın birbirinin aynısı olmadığı gibi gereksinimleri de farklıdır. Hormon replasman tedavisi açısından da durum farklı değildir. Sonuç olarak hormon replasman tedavileri hastaya özel şekilde kişiselleştirildiği ve yakın takip edildiği müddetçe hastaların medyaya yansıyan haberler nedeni ile panik olmaları gereksizdir.

Menopozda hormon tedavisi
Menopozda yeni tedaviler